Free Web Hosting : Election 2008 : Drug Rehab : Troubled Teens : Teen Drug Treatment

Full d’inscripció al Grup Ecologista del Vendrell i Baix Penedès GEVEN

Modalitat de quotes

Individual (27,04  e/any)                       Entitat (60,10 e/any)
2 persones (43,27 e/any)                    Soci Protector (A partir de 30,05 e/any)
3 persones (55,89 e/any)                    Estudiants,jubilats,aturats (18,03e/any)
+3 persones(60,10 e/any)                Menors 18 anys (12,02 e/any)

tipus de quota

Nom

Cognoms

Adreça

Població

Codi Postal

Telèfon

Fax

Data de Naixement

Professió

Hobbies

Observacions

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA
Sr. Director:

Li prego prengui nota d'atendre fins a nou avís, i amb càrrec al meu compte

que més avall s'indica, els rebuts de quota anual que al meu nom li siguin presentats

pel seu cobrament pel Grup Ecologista del Vendrell i Baix Penedès

 

Nom

Cognoms

DNI

Entitat Bancària

Adreça de la Oficina

Codi Postal

Població

Nº Compte

Entitat

Oficina

D.C.

Compte/llibreta

GEVEN / Centre Cívic L’Estació s/n /43700 El Vendrell

Telf: 977664439/ E.mail: geven@sinix.net / Web: www.stormpages.com/geven